Recomendação Nutricional para pacientes hospitalizados com Infecção Respiratória Aguda ou Grave decorrente da COVID-19

Recomendação Nutricional para pacientes hospitalizados com Infecção Respiratória Aguda ou Grave decorrente da COVID-19

A Organização Mundial da Saúde declarou a doença COVID-19, causada pelo vírus SARS-CoV-2, como uma pandemia no dia 11 de março de 2020. No Brasil, o primeiro caso foi registrado em 26 de fevereiro de 2020.

Essa pandemia é sem precedentes e apresenta desafios para a população. Adicionalmente, necessitam-se de intervenções nutricionais eficazes para idosos vivendo em comunidade e para indivíduos hospitalizados com infecção por SARS-CoV-2.

É importante observar que os pacientes com COVID-19 podem necessitar de períodos prolongados de estadias nas Unidade de Terapia Intensiva (UTIs) para estabilização da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), que pode causar ou piorar a desnutrição.

Cuidados nutricionais para auxiliar o sistema imune 

As consequências da desnutrição podem ser resumidas em imunidade alterada, aumento da mortalidade, da permanência hospitalar e dos custos diretos e indiretos para os cuidados da saúde. Quando a infecção por COVID-19 é acompanhada de náusea, vômito e diarréia, a absorção de nutrientes é alterada, o que piora o estado nutricional. No caso particular de pacientes com SDRA, sabe-se que a desnutrição está associada à piora da função muscular respiratória, maior suscetibilidade a infecções e mortalidade(5).

Várias publicações demonstram que o percentual de complicações é maior em pacientes desnutridos. Waitzberg, et al. em 2001, quantificaram essa maior taxa de complicações em 27% dos pacientes desnutridos, comparado com os 16,8% pacientes bem nutridos(2). Correia, et al. em 2003, indicaram que a mortalidade em pacientes desnutridos aumentou em 8% e em até 3 dias de internação (3).

“O mau estado nutricional está associado à
redução da saúde imunológica(²). Incluir
nutrientes-chave como parte de uma dieta
bem equilibrada pode melhorar a sua
nutrição, além da possibilidade de ajudar
a sustentar e manter a sua saúde imunológica.”

A boa alimentação e, consequentemente, a nutrição são fatores-chave para auxiliar no fortalecimento da imunidade dos indivíduos, especialmente a população idosa, que tem sido a que apresenta maior gravidade para a infecção do COVID-19.

Como forma de atuar neste contexto, a terapia médica nutricional (TMN) visa garantir as necessidades nutricionais durante os processos de doença, por meio do cuidado standard que visa oferecer alimentos de acordo com as necessidades nutricionais, e quando necessário, alimentos enriquecidos de acordo com as necessidades específicas do indivíduo, assegurando que os requerimentos nutricionais sejam atingidos. Isso inclui modificações nos tamanhos das porções e na consistência dos alimentos.

Como já mencionado, pacientes com COVID-19 podem apresentar vômito, náusea e diarreia, que podem afetar a ingestão e absorção dos nutrientes(5). A primeira estratégia no manejo nutricional dos pacientes deve ser a dietética com aconselhamento nutricional.

Conforme consta no Protocolo de Manejo Clínico para o Novo Coronavírus (2019-nCoV) do Ministério da Saúde, nas situações em que o paciente não consegue suprir as recomendações nutricionais, pode se considerar a Suplementação Nutricional Oral e, nos casos da impossibilidade, a Nutrição Enteral por sonda deve ser priorizada. 

Suplementação Nutricional Oral:

A Suplementação Nutricional Oral (SNO) deve ser utilizada quando o paciente não pode atender às suas necessidades nutricionais, apesar de uma dieta adequada e/ou fortificada. Neste sentido, devem ser considerados produtos especialmente desenhados para este fim e devem ser utilizados no mínimo durante um mês.

A ESPEN (Sociedade Europeia de Nutrição Enteral e Parenteral) sugere que a SNO deve ser prescrita quando o paciente com COVID-19 estiver desnutrido ou em risco. Pacientes fora da Unidade de Terapia Intensiva devem ser tratados para evitar a deterioração nutricional e/ou melhorar a desnutrição. Recomenda-se o uso precoce da suplementação (nas primeiras 24-48 horas).

A implementação de programas de suplementação nutricional tem amplo apoio científico sobre a sua eficácia, com mais de 200 estudos clínicos, publicados em periódicos indexados e múltiplas meta-análises demonstrando os efeitos positivos dos suplementos na diminuição das complicações e mortalidade em pacientes que necessitam, e naqueles que não estão atingindo requisitos nutricionais com a alimentação. Suplementos nutricionais orais devem ser iniciados quando o paciente ingerir menos de 70% dos requisitos nutricionais oralmente e devem fornecer 400 Kcal/dia, incluindo pelo menos 30 g/dia de proteína(4-5).

Terapia Nutricional Enteral:

Identificar pacientes com indicação de uso de Nutrição Enteral por sonda é uma prioridade, independentemente de resultados clínicos ruins, a fim de estabelecer a nutrição enteral em tempo hábil quando indicado(4,5).

A Terapia Nutricional Enteral deve ser indicada, prescrita e monitorada por uma equipe interdisciplinar de terapia médica nutricional e deve ser a primeira escolha quando a terapia nutricional por sonda for necessária.

Aspectos Regulatórios no Brasil da Nutrição Enteral

A Nutrição Enteral no Brasil é regulamentada e fiscalizada pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), com base nas principais Resoluções RDCs 21 e 22 de 2015 e na Resolução RDC nº 160/2017. Estas regulamentações estabelecem critérios para composição, segurança sanitária e comunicação desta categoria de alimentos(8, 9, 10).

Ressalta-se que estes marcos regulatórios citados são resultados de muito estudo de um grupo multidisciplinar liderado pela ANVISA, como autoridades governamentais, médicos, nutricionistas e as empresas deste setor.

A Nutrição Enteral é entendida como completa e balanceada. Dentro dos requisitos regulatórios, os alimentos enterais devem ser utilizados de forma exclusiva ou complementar na alimentação de pacientes com capacidade limitada de ingerir, digerir, absorver ou metabolizar alimentos convencionais ou de pacientes que possuem necessidades nutricionais específicas determinadas por sua condição clínica. Ratifica-se que o consumo destes produtos devem ser realizados sob orientações de médicos e nutricionistas(8).

É importante destacar que os alimentos registrados na categoria de Nutrição Enteral são desenvolvidos com base na ciência e tecnologia, e aptos para uso via sonda e, opcionalmente, por via oral(8).

Além da composição, o processo de fabricação destes alimentos segue requisitos e parâmetros severos de Boas Práticas de Fabricação e que garantem a seguraça e a qualidade do consumo destes, via sonda e/ou oral.

Conclusão:

A Nutrição Enteral é regulamentada no Brasil e endossada por Sociedades Médicas Nacionais e Internacionais. Estes alimentos são completos e balanceados, ou seja, apresentam nutrientes que podem auxiliar no fortalecimento da imunidade da população.

Desta forma, a Nutrição Enteral é de extrema importância para auxiliar na recuperação de pacientes contaminados com SARS-CoV-2, hospitalizados e com a intervenção de respiradores mecânicos, sempre com orientação de médicos e nutricionistas.

Autoras:

Patricia Ruffo                                                                                Thelma Moya

Gerente de Assuntos Científicos da Abbott Brasil                 Gerente de Assuntos Regulatórios da Abbott Brasil

 

Bibliografia

 

  1. Cantor P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN orientação sobre nutrição clínica na unidade de terapia intensiva. Clin Nutr 2019; 38: 48-79
  2. Waitzberg D, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital Desnutrição: A Pesquisa Nacional Brasileira (IBRANUTRI): Estudo de 4000 Pacientes. Nutrição. 2001;17(7-8):573-80.
  3. Correia MI, Waitzberg DL. O impacto da desnutrição na morbidade, mortalidade, tempo de internação hospitalar e custos avaliados por meio de uma análise de modelo multivariado.  Clin Nutr. 2003;22:235-9.
  4. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P, Ballesteros-Pomar M, Cederholm T, Fletcher J, Laviano A, Norman K, Poulia KA, Ravasco P, Schneider SM, Stanga Z, Weekes CE, Bischoff SC. ESPEN orientação sobre suporte nutricional para pacientes com medicina interna polimórbida. Clin Nutr 2018;37:336-353
  5. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, Kiesswetter E, Maggio M, Raynaud-Simon A, Sieber CC, Sobotka L, van Asselt D, Wirth R, Bischoff SC. ESPEN orientação sobre nutrição clínica e hidratação em geriatria. Clin Nutr 2019;38:10-47
  6. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Xia J, Yu T, Zhang X, Zhang L: Características epidemiológicas e clínicas de 99 casos de pneumonia coronavírus em Wuhan, China: um estudo descritivo. Lancet 2020; 395:507-513
  7. Zhang L, Liu Y. Possíveis intervenções para novo coronavírus na China: Uma revisão sistemática. J Med Virol. 2020;92:479-490
  8. Resolução Diretoria Colegiada RDC/ANVISA 21, de 13 de Maio de 2015, regulamento técnico sobre fórmulas para nutrição enteral
  9. Resolução Diretoria Colegiada RDC/ANVISA 22, de 13 de Maio de 2015, Dispõe sobre o regulamento técnico de compostos de nutrientes e de outras substâncias para fórmulas para nutrição enteral e dá outras providências.
  10. Resolução Diretoria Colegiada RDC/ANVISA 160, de 06 de Junho de 2017, Dispõe sobre os aditivos alimentares e coadjuvantes de tecnologia autorizados para uso em fórmulas para nutrição enteral e dá outras providências.

 

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